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请认真填写下面的信息
* 学生姓名 如:王小明
* 毕业学校 如: 合肥某某小学 上海某某小学 北京某某小学
* 平时成绩 满分300分 取(语 数 英)三科
家庭住址 (选填)
* 联系家长 如:爸爸 妈妈
* 联系电话 138XXXX8010
* 电话确认 请确认您的手机号码
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